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Geschlecht* bitte auswählen weiblich männlich
Geburtsjahr* bitte auswählen 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
Haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen?* Krankheitsbereich* Mehrfachauswahl möglich
Atmungserkrankungen* Bitte Auswahl treffen
allergische Lungenerkrankungen Alveolitis Asbestose Asthma Asthma bei Kindern Atemwegserkrankungen Bronchiektasen Chronische Bronchitis bei Kindern COPD Epiglottitis Heuschnupfen Heuschnupfen bei Kindern Kehlkopfentzündung Luftröhrenverengung Lungenemphysem Lungenentzündung Lungenerkrankungen Lungenfibrose Nasennebenhöhlenentzündung Nasenpolyp Pleuraempyem Septumdeviation Zwerchfellparese
Augenerkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Aderhauterkrankungen Allergische Konjunktivitis Augenentzündung Bindehautentzündung Blepharitis Diabetische Retinopathie Endokrine Orbitopathie Epiretinale Gliose Erkrankungen der Augenanhangsorgane Erkrankungen der Augenlinse Fehlsichtigkeit Glaskörperabhebung Glaskörpererkrankungen Glaskörpertrübung Grauer Star (Katarakt) Grüner Star (Glaukom) Hagelkorn Hornhauterkrankungen Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) Keratokonus Lederhauterkrankungen Makuladegeneration Myopie Netzhautablösung Netzhauterkrankungen Nystagmus Presbyopie Pterygium conjunctivae Ptosis Regenbogenhauterkrankungen Schlupflider Sehnerverkrankungen Strabismus Weitsichtigkeit (Hyperopie)
Blut- und Immunsystem* Bitte Auswahl treffen
Anämie Autoimmunerkrankung Blutgerinnungsstörung Hämolytisch-urämisches Syndrom Hämophilie Sarkoidose
Fehlbildungen* Bitte Auswahl treffen
Alport-Syndrom Analatresie Angeborene Herzfehler Arteriovenöse Malformation Blasenekstrophie Dickdarmfehlbildungen Down-Syndrom Dysmelie Ebstein-Anomalie Ektropium Entropium Epispadie Fallot-Tetralogie Gesichtsfehlbildungen Höckernase Hodenhochstand Hüftdysplasie Hypospadie Kielbrust Kraniosynostose Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Lungenerkrankungen bei Kindern Morbus Hirschsprung Neurofibromatose Nierenarterienstenose Ösophagotracheale Fistel Ösophagusatresie Penisverkrümmung Schädelfehlbildung Sichelfuß Spina bifida Syndaktylie Tethered Cord Syndrom Trichterbrust Tubuläre Brust Ventrikelseptumdefekt Von-Hippel-Lindau-Syndrom Vorhofseptumdefekt X-Beine und O-Beine Zerebrale arteriovenöse Malformation Zystennieren
Hauterkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Altersflecken Alterswarzen Analekzem Cellulite Hautkrankheiten Nagelkrankheiten Nesselsucht Nesselsucht bei Kindern Neurodermitis Neurodermitis bei Kindern Panaritium (Nagelbettentzündung) Schuppenflechte Steißbeinfistel Stielwarzen (weiches Fibrom) Tränensäcke Ulcus cruris Vaskulitis Windeldermatitis
Infektionskrankheiten* Bitte Auswahl treffen
Aspergillose Bartflechte Blastomykose Borreliose Candidose Chlamydien Dellwarzen Dornwarzen Echinokokkose Elephantiasis Erysipel Feigwarzen Filzläuse Flachwarzen Fußpilz Fußsohlenwarzen Gastroenteritis Granuloma inguinale Handpilz Hautpilz Hepatitis Hepatitis B Hepatitis C Herpes Herpes genitalis Histoplasmose HIV-Infektion und AIDS Juvenile Warzen Kleienpilzflechte Krätze Kryptokokkose Leistenpilz Lymphogranuloma venereum Malassezia-Infektion Mikrosporie Mosaikwarzen Mundsoor Nagelpilz Nosokomiale Infektion Pilzinfektion am Penis Pilzinfektionen Pinselwarzen Ringelflechte Scheidenpilz Sporotrichose Stachelwarzen Syphilis Tinea capitis Tinea cruris Trichomoniasis Tripper Tuberkulose Ulcus molle Ureaplasma urealyticum Warzen Zytomegalie
Herz- Kreislauf-Erkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Angina pectoris Aortenaneurysma Aortendissektion Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappenstenose Arterienstenose Arterienverschluss Arteriosklerose Besenreiser Bluthochdruck Carotisstenose Chronisch-venöse Insuffizienz Durchblutungsstörungen Fibromuskuläre Dysplasie Gefäßerkrankungen Herzaneurysma Herzfehler Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzklappenfehler Herzkrankheiten Herzmuskelentzündung Herzrasen Herzrhythmusstörungen Hirnaneurysma Hirnblutung Hirngefäßerkrankungen HOCM: Informationen & HOCM-Spezialisten Kardiomyopathie Koronare Herzkrankheit Krampfadern Lungenembolie Lymphödem May-Thurner-Syndrom Morbus Osler Nephrosklerose Neurovaskuläre Erkrankungen PAVK Perikarderguss Postthrombotisches Syndrom Pulmonale Hypertonie Raynaud-Syndrom Schlaganfall Subarachnoidalblutung Thrombose Varikozelen Venenentzündung Venenerkrankungen Vorhofflimmern Zerebrale Ischämie
Erkrankungen des Bewegungsapparats* Bitte Auswahl treffen
Achillessehnenentzündung (Achillodynie) Arthritis Arthrose Baker-Zyste Bänderriss am Knie Bänderriss am Sprunggelenk Bandscheibendegenerationen Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule Bandverletzung Beckenschiefstand Beckenschmerzen Beinlängendifferenz Bindegewebsschwäche Chondrokalzinose des Handgelenks (Pseudogicht; CPPD) Chondromalazie Cubitalarthrose (Ellenbogenarthrose) Eingewachsener Nagel (Unguis incarnatus) Ellenbogenbruch Ellenbogenschmerzen Exostosen Fehlbildungen Zehen Fersenschmerz Fersensporn Fibromatose Fibromyalgie Fingerfraktur (Fingerbruch) Fingergelenksarthrose Flachrücken (Postoperatives Flat Back Syndrom) Frozen Shoulder Fußdeformitäten Fußerkrankung Ganglion Gelenkerguss Gelenkerkrankungen Gelenkschmerzen Gelenksteife Gelenkverletzungen Gicht Golferellenbogen (Golferarm) Gonarthrose (Kniearthrose) Haglundferse Hallux rigidus Hallux valgus Hammerzehe Handgelenksbruch Hexenschuss Hüft-Impingement Hüftkopfnekrose Hüftschmerzen Idiopathische Skoliose Impingement-Syndrom Instabile Beckenverletzung Ischialgie ISG-Syndrom Kalkschulter Klumpfuß Knick-Senkfuß (Plattfuß) Kniekehlenschmerzen Knieschmerzen Knieverletzungen bei Kindern Knochenmarködem Knochennekrose Knorpelschaden an der Schulter Knorpelschaden im Knie Kollagenose Koxarthrose (Hüftarthrose) Krallenzehe Kyphose Lendenwirbelsäule Schmerzen Meniskusriss Meniskusschaden Mittelhandknochenbruch (Metakarpalfraktur) Mondbeinnekrose (Morbus Kienböck) Morbus Ahlbäck Morbus Dupuytren Morbus Ledderhose (Fibromatose der Fußsohle) Morbus Perthes (Juvenile Hüftkopfnekrose) Morbus Scheuermann Morbus Wegener Muskelkrankheiten (Myopathien) Muskelschmerzen (Myalgie) Muskelschwund Muskelzerrung Neuralgie (Nervenschmerzen) Osteochondrose Osteomalazie Osteomyelitis Osteoporose Patellaluxation Patellaspitzensyndrom Polyarthritis Polyarthrose Polymyalgia rheumatica Postnukleotomiesyndrom (Postoperatives Schmerzsyndrom) Posttraumatische Kyphose Pseudarthrose Reaktive Arthritis Rektusdiastase Rheuma bei Kindern Rheumatismus Rhizarthrose (Daumensattelgelenksarthrose) Rückenschmerzen Schambeinentzündung & Schambeinschmerzen Schiefnase Schleimbeutelentzündung (Bursitis) Schleimbeutelentzündung Ellenbogen Schleimbeutelentzündung Fersenbein Schleimbeutelentzündung Hüfte Schleimbeutelentzündung Knie Schleimbeutelentzündung Schulter Schleudertrauma Schnappfinger (Tendovaginitis stenosans) Schneiderballen Schulterarthrose (Omarthrose) Schulterentzündung Schulterimpingement Schulterschmerzen Schwanenhalsdeformität Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis de Quervain) Sehnenverletzung Sjögren-Syndrom Sklerodermie Skoliose Spinalkanalerkrankungen Spinalkanalstenose (Engpasssyndrom der Wirbelsäule) Spondylitis (Wirbelkörperentzündung) Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) Spondylodiszitis (Bandscheiben- und Wirbelentzündung) Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) Spondylolyse Spondylopathie Spondylose (Wirbelgelenksarthrose) Sportverletzungen Spreizfuß Sprunggelenk-Schmerzen Sprunggelenksarthrose Systemischer Lupus erythematodes Tennisarm (Tennisellenbogen) TFCC-Läsion (Handgelenk-Knorpelschaden) Wirbelsäulendistorsion (Zerrung) Wirbelsäulenerkrankungen Wirbelsäuleninstabilität Zehenfehlstellung
Erkrankungen des Nervensystems* Bitte Auswahl treffen
Akathisie Cauda-equina-Syndrom Chorea Huntington Dystonie Epilepsie Epilepsie bei Kindern Fazialisparese Hydrozephalus Infantile Zerebralparese Karpaltunnelsyndrom Kopfschmerzen Lähmungen Meralgia Paraesthetica Migräne Morbus Sudeck (CRPS) Morton-Neurom Multiple Sklerose Muskeldystrophie Myasthenia gravis Narkolepsie Nervenkompressionssyndrome (Hand) Neuromuskuläre Krankheiten Neuropathie Neuropathische Schmerzen Parkinson Phantomschmerzen Piriformis-Syndrom Polyneuropathie Restless-Legs-Syndrom Schlafapnoe Spannungskopfschmerzen Spinale Muskelatrophie Sulcus-ulnaris-Syndrom (Kubitaltunnelsyndrom) Supinatorlogensyndrom Tarsaltunnel-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Torticollis spasticus (Schiefhals) Tremor Trigeminusneuralgie
Krankheiten bei Neugeborenen* Bitte Auswahl treffen
Bronchopulmonale Dysplasie
Ohrenerkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Cholesteatom Gehörgangsexostose Gleichgewichtsstörungen Lagerungsschwindel Mittelohrentzündung Morbus Menière Neuritis Vestibularis Ohrenerkrankungen Otosklerose Schwerhörigkeit Schwindel Taubheit Tinnitus
Psychische Erkrankungen* Bitte Auswahl treffen
ADHS Affektive Störungen Agoraphobie Alkoholsucht Amnesie Angststörungen Belastungs- und Anpassungsstörungen Bewegungsstörungen Binge-Eating-Störung Bipolare Störung Bruxismus Bulimie Delir Demenz Depression Dissoziative Identitätsstörung Dissoziative Störungen Drogensucht Entwicklungsstörungen Enuresis (Bettnässen) Erektionsstörung Essstörungen Intelligenzminderung Korsakow-Syndrom Magersucht Manie Medikamentensucht Münchhausen-Syndrom Nikotinsucht Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Psychische Störungen bei Kindern Psychose Psychosomatische Erkrankungen Regulationsstörungen Schizophrenie Schlafstörungen Schmerzmittelabhängigkeit Sexuelle Funktionsstörung Somatoforme Schmerzstörung Somatoforme Störung Somatopsychische Störung Soziale Phobie Stressbedingte Erkrankungen Suchterkrankungen Tic-Störungen Vorzeitiger Samenerguss Zwangsstörung
Schwangerschaftskomplikationen* Bitte Auswahl treffen
Beckenendlage Blutungen in der Schwangerschaft Eileiterschwangerschaft Frühgeburt Hyperemesis gravidarum Mehrlingsschwangerschaft Plazenta praevia (Plazentafehllage) Plazentainsuffizienz Präeklampsie Schwangerschaftsdiabetes Symphysenschmerzen & Symphysenlockerung Vasa praevia
Stoffwechselerkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Adipositas Adipositas bei Kindern Akromegalie Amyloidose Conn-Syndrom Cushing-Syndrom Diabetes insipidus Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Diabetischer Fuß Fettstoffwechselstörung Hämochromatose Hashimoto Thyreoiditis Hormonstörungen bei Kindern Hypercholesterinämie Hyperparathyreoidismus Hyperprolaktinämie Hypophyseninsuffizienz Kleinwüchsigkeit Laktoseintoleranz Lipödem Metabolisches Syndrom Morbus Addison Morbus Basedow Mukoviszidose (Cystische Fibrose) Mukoviszidose bei Kindern Nebennierenerkrankung Schilddrüsenautonomie Schilddrüsenerkrankung Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Stoffwechselstörung Struma Testosteronmangel Vitaminmangel
Tumoren und Krebs* Bitte Auswahl treffen
Akustikusneurinom ALL (Akute lymphatische Leukämie) AML (Akute myeloische Leukämie) Analkarzinom Angiom Astrozytom Augenkrebs Basaliom Bauchfellkrebs Bauchspeicheldrüsenkrebs Brustkrebs Brustwandtumor CLL (Chronische lymphatische Leukämie) CML (Chronische myeloische Leukämie) Darmkrebs Darmpolypen Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) Eierstockkrebs Enddarmkrebs Endometriumkarzinom Ependymom Gallenblasenkrebs Gallengangskarzinom Gebärmutterhalskrebs Gebärmutterkrebs Gesichtstumor Glioblastom Gliom Gynäkologisches Krebsleiden Halstumor Hämangiom Harnblasenkrebs Harntrakttumor Hautkrebs Hirnmetastasen Hirntumor Hirntumor bei Kindern Hodenkrebs Hypophysenadenom (Hypophysentumor) Kavernome Kehlkopfkrebs Knochenkrebs Knochentumor Kopftumor Leberkrebs Lebermetastasen Leukämie bei Kindern Luftröhrenkrebs Lungenkrebs Lungenmetastasen Lymphdrüsenkrebs Lymphome Magenkrebs Mandelkrebs Mastdarmkrebs MDS Mediastinaltumor Medulloblastom Melanom Meningeom Meningeosis neoplastica Morbus Hodgkin Multiples Myelom Myom Nasenkrebs Nebennierenmetastasen Nebenschilddrüsenadenom Nervenkrebs Nervenkrebs bei Kindern Neuroblastom Niedriggradiges Gliom Nierenkrebs Nierenkrebs bei Kindern Oligodendrogliom Osteosarkom Paraneoplastisches Syndrom Peniskrebs Pleurakarzinose Pleuramesotheliom Prostatakrebs Rachenkrebs Rippenfellerkrankungen Rückenmarkstumor Sarkom Schädelbasistumor Scheidenkrebs Schilddrüsenkrebs Speicheldrüsenkrebs Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) Spinaliom Thrombozythämie Thymuskarzinom Tumorschmerzen Vulvakarzinom Weichteilsarkom Weichteilsarkom bei Kindern Wirbelsäulenkrebs bei Kindern Wirbelsäulentumor ZNS-Lymphom
Urogenitalerkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Akutes Nierenversagen Azoospermie Bakterielle Vaginose Beckenbodensenkung Belastungsinkontinenz Blasenentzündung Blasenerkrankung Blasensteine Brustdrüsendysplasie Brustdrüsenentzündungen Brustdrüsenerkrankungen Brustentzündung (Mastitis) Chronisches Nierenversagen Dranginkontinenz Duktales Carcinoma in Situ (DCIS, Brustkrebsvorstufe) Eichelentzündung Endometriose Fibroadenom (gutartiger Knoten in der Brust) Galaktorrhoe (Milchfluss außerhalb der Stillzeit) Gebärmuttersenkung Gynäkologische Erkrankungen Gynäkomastie Harnleiterentzündung Harnröhrenentzündung Harnröhrenverengung Harnsteine Hodenentzündung Hydrozele Kalk in der Brust (Mikroverkalkungen) Knoten in der Brustdrüse (Mastopathie) Mastodynie (Brustschmerzen) Milchgangspapillom Nephritisches Syndrom Nephropathie Nephrotisches Syndrom Nierenbeckenentzündung Nierenentzündung Niereninfarkt Niereninsuffizienz Nierensteine Nierenzyste PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom) Phimose Priapismus Prostataentzündung Prostataerkrankung Prostatahyperplasie Reizblase Scheidensenkung Schlupfwarzen Urämie Vesikorenaler Reflux Vorhautentzündung Wechseljahre Zyste in der Brustdrüse Zystozele
Verdauung* Bitte Auswahl treffen
Analabszess Analfissur Analfistel Analpolyp Analthrombose Barrett-Ösophagus Bauchspeicheldrüsenerkrankungen Bauchwandbruch (Epigastrische Hernie) Bissanomalien Blinddarmentzündung Blut im Stuhl Cholangitis Cholestase Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Colitis indeterminata Colitis ulcerosa Craniomandibuläre Dysfunktion Darmverschluss (Paralytischer Ileus) Darmwandbruch Diarrhoe Divertikel – Divertikulose Divertikulitis Dysgnathie Enddarmerkrankungen Enddarmgeschwür Fettleber Gallenblasenentzündung Gallenblasenerkrankungen Gallenkolik Gallensteine Gallenwegserkrankungen Gastritis Hämorrhoiden Karies Kieferentzündung Kieferfehlstellungen Kryptitis Lebererkrankungen Lebererkrankungen bei Kindern Leberfibrose Leberversagen Leberzirrhose Leistenbruch (Leistenhernie) Magenerkrankungen Magengeschwür Marisken Mesenterialarterienverschluss Mikroskopische Kolitis Morbus Crohn Morbus Ormond Nabelbruch (Nabelhernie) Nahrungsmittelallergie Nahrungsmittelintoleranz Narbenbruch (Narbenhernie) Pankreatitis Parastomale Hernie Parodontitis Periimplantitis Proktitis Pulpitis Refluxkrankheit Reizdarmsyndrom Rektumprolaps Schenkelhernie (Schenkelbruch) Speichelsteine Speiseröhrenerkrankung Verstopfung Zahnfehlstellungen Zahnfleischentzündung Zahnfleischerkrankungen Zöliakie Zwerchfellbruch (Hiatushernie) Zwölffingerdarmgeschwür
Verletzungen* Bitte Auswahl treffen
Acetabulumfraktur Achillessehnenriss Allergie Allergie bei Kindern Anaphylaktischer Schock Beckenbruch Bizepssehnenverletzung Distale Radiusfraktur Fußfraktur Fußluxation Glenoidfraktur Hirnverletzung (Schädel-Hirn-Trauma) Histaminintoleranz Hüftluxation Humeruskopffraktur Insektengiftallergie Kahnbeinbruch (Skaphoidfraktur) Kieferbruch Knochenbruch Knochenbruch bei Kindern Kompartmentsyndrom Kreuzbandriss Milzriss Muskelfaserriss Patellafraktur Patellasehnenriss Penisbruch Perforationen im Magen-Darm-Trakt Plattenbruch Polytrauma Prellung Protheseninfektion Prothesenlockerung Prothesenlockerung Hüfte Prothesenlockerung Knie Prothesenlockerung Schulter Pseudoallergie Quadrizeps-Sehnenruptur Rippenbruch Rotatorenmanschettenruptur Rückenmarksverletzung Schenkelhalsfraktur Schlüsselbeinbruch Schultereckgelenksprengung Schulterluxation Sportlerleiste Sprunggelenksfraktur Talusfraktur Unfallverletzungen Verbrennung Wirbelbruch Wundheilungsstörungen
Sonstige Erkrankungen* Bitte Auswahl treffen
Aszites Bauchschmerzen Blähungen Blasenentleerungsstörungen Burnout Chronische Kopfschmerzen Chronische Schmerzen Doppelkinn Dyspnoe Fieberkrampf Gelbsucht Halsschmerzen Harninkontinenz Husten Hyperhidrose Kopfschmerzen bei Kindern Ohnmacht (Synkope) Schluckauf Sodbrennen Sprachstörungen Sprechstörungen Stuhlinkontinenz Übelkeit und Erbrechen Wadenkrämpfe
Anderer Krankheitsbereich* Schildern Sie die Merkmale der Vorerkrankung
Wie würden Sie Ihr Körpergewicht beschreiben?* Wie oft wurden Sie schon auf Corona getestet?* Wurden Sie positiv auf COVID-19 getestet?* Zeigen sich bei Ihnen Symptome?* Welche spezifischen Symptome sind Ihnen bekannt?* Haben Sie sich länger als einen Monat nach Auftreten der Symptome in Ihrer Gesundheit beeinträchtigt gefühlt?*
Betroffener Impfstoff Hersteller des Impfstoffs bitte auswählen BioNTech Pfizer Moderna AstraZeneca Janssen – Johnson und Johnson Novavax Sanofi Pasteur Hipra Valneva
Gab es während Ihrer Impfung(en) eine umfassende Aufklärung über die Nebenwirkungen der Impfung? (mündlich ca. 10 bis 15 Minuten) Unabhängig von der tatsächlich stattgefundenen Aufklärung, haben Sie ein Dokument unterschrieben, dass Sie aufgeklärt wurden? Wo wurde die 1. Impfung durchgeführt? Mehrfachauswahl möglich
Hersteller des Impfstoffs bitte auswählen BioNTech Pfizer Moderna AstraZeneca Janssen – Johnson und Johnson Novavax Sanofi Pasteur Hipra Valneva
Gab es während Ihrer Impfung(en) eine umfassende Aufklärung über die Nebenwirkungen der Impfung? (mündlich ca. 10 bis 15 Minuten) Unabhängig von der tatsächlich stattgefundenen Aufklärung, haben Sie ein Dokument unterschrieben, dass Sie aufgeklärt wurden? Wo wurde die 2. Impfung durchgeführt? Mehrfachauswahl möglich
Hersteller des Impfstoffs bitte auswählen BioNTech Pfizer Moderna AstraZeneca Janssen – Johnson und Johnson Novavax Sanofi Pasteur Hipra Valneva
Gab es während Ihrer Impfung(en) eine umfassende Aufklärung über die Nebenwirkungen der Impfung? (mündlich ca. 10 bis 15 Minuten) Unabhängig von der tatsächlich stattgefundenen Aufklärung, haben Sie ein Dokument unterschrieben, dass Sie aufgeklärt wurden? Wo wurde die 3. Impfung durchgeführt? Mehrfachauswahl möglich
Hersteller des Impfstoffs bitte auswählen BioNTech Pfizer Moderna AstraZeneca Janssen – Johnson und Johnson Novavax Sanofi Pasteur Hipra Valneva
Gab es während Ihrer Impfung(en) eine umfassende Aufklärung über die Nebenwirkungen der Impfung? (mündlich ca. 10 bis 15 Minuten) Unabhängig von der tatsächlich stattgefundenen Aufklärung, haben Sie ein Dokument unterschrieben, dass Sie aufgeklärt wurden? Wo wurde die 4. Impfung durchgeführt? Mehrfachauswahl möglich
Wurden Sie vor oder während der Schwangerschaft geimpft? In welcher Schwangerschaftswoche wurde geimpft? bitte Auswahl treffen
bitte Auswahl treffen 1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 6. Woche 7. Woche 8. Woche 9. Woche 10. Woche 11. Woche 12. Woche 13. Woche 14. Woche 15. Woche 16. Woche 17. Woche 18. Woche 19. Woche 20. Woche 21. Woche 22. Woche 23. Woche 24. Woche 25. Woche 26. Woche 27. Woche 28. Woche 29. Woche 30. Woche 31. Woche 32. Woche 33. Woche 34. Woche 35. Woche 36. Woche 37. Woche 38. Woche 39. Woche 40. Woche
Gab es nach der Impfung Komplikationen in der Schwangerschaft? Art der Komplikationen Stärke der Probleme Gab es eine ungewöhnliche Menstruation nach der Impfung? Angaben zur Menstruation
Nebenwirkungen der Impfung Schweregrad Wie ausgeprägt sind die Nebenwirkungen
bitte auswählen sehr leicht leicht mittel schwer sehr schwer
Art der Nebenwirkung(en) Mehrfachauswahl möglich
Allgemeine Symptome bitte auswählen Abgeschlagenheit (Müdigkeit, Energielosigkeit, allg. Schwächegefühl) Appetitlosigkeit Beeinträchtigung des Sprechens Fieberschübe unklarer Genese Geruchsveränderung Geschmacksveränderung Gewichtsverlust Gewichtszunahme Haarausfall Husten Kopfschmerzen/ Migräne Schüttelfrost Schweißausbrüche Synkopen (Kollaps-/ Fallneigung) Tremor (Zittern) Übelkeit Vertigo (Schwindel) Sonstiges
Allergien bitte auswählen Asthma bronchiale Heuschnupfen Kontaktekzem Nahrungsmittelunverträglichkeit Neurodermitis Tierallergie Urtikaria (Nesselsucht) Sonstiges
Augenerkrankungen bitte auswählen Durchblutungsstörungen des Auges (Augenvenenthrombose) Erblindung Glaukom (Grüner Star) Keratitis (Hornhautentzündung) Makuladegeneration Sonstiges
Blutdruckerkrankungen bitte auswählen Hypertonie (Bluthochdruck) Hypotonie (niedriger Blutdruck) Sonstiges
Dementielle Erkrankungen bitte auswählen Alzheimer Lewy-Körperchen-Krankheit Morbus Parkinson-Demenz Vaskuläre Demenz Sonstiges
Diabetes bitte auswählen Typ 1 – Diabetes Typ 2 – Diabetes Sonstiges
Erkrankungen der Gonaden oder Fortpflanzungsorgane bitte auswählen Erektionsstörung Gonadeninsuffizienz Gonadenüberfunktion Hodenentzündung/ Nebenhodenentzündung Unfruchtbarkeit Sonstiges
Gedächtnisprobleme bitte auswählen Veränderungen des Kurzzeitgedächtnisses Veränderungen des Langzeitgedächtnisses Herabgesetzte Merk- und Konzentrationsfähigkeit Sonstiges
Gelenksbeschwerden bitte auswählen Arthritis Arthrose (aktiviert) Fibromyalgie (chron. Schmerzerkrankung) Generalisierte Gelenkschmerzen ohne Substrat Psoriasis-Arthritis Rheumatoide Arthritis Sonstiges
Gerinnungsstörungen bitte auswählen Hämophilie (Blutungsneigung) Epistaxis (häufiges Nasenbluten) Thrombose Sonstiges
Hautveränderungen bitte auswählen Ekzematöse Veränderungen Psoriasis (Schuppenflechte) Schlecht heilende Ulcera Schlecht heilendes Dekubitalgeschwür (Druckgeschwür) Sonstiges
Herz- und Gefäßerkrankungen bitte auswählen Herzarrhythmie (Herzrhythmusstörung) Herzinfarkt Herzrasen Hirnblutung Insult (Schlaganfall) Koronare Herzkrankheit Myokarditis (Herzmuskelentzündung) Pulmonalembolie (Lungeninfarkt) Vaskulitis (Entzündungen von Blutgefäßen) Sonstiges
Hörprobleme bitte auswählen Hörsturz Taubheit Tinnitus (Ohrgeräusche) Verminderung der Hörfähigkeit bis hin zur Taubheit Sonstiges
Krebserkrankungen bitte auswählen Augentumor Blasenkrebs Brustkrebs Darmkrebs Eierstockkrebs Gebärmutterkrebs Gehirntumor Hautkrebs Hodenkrebs Leberkrebs Leukämie Lungenkrebs Schilddrüsenkrebs Sonstiges
Magen-Darmerkrankungen bitte auswählen Appendizitis (Blinddarmentzündung) Colitis ulcerosa Gastroenteritis Morbus Crohn Darmverschluss Diarrhö (Durchfall) Magen-/ Zwölffingerdarmgeschwür Magen-/Darmschleimhautentzündung Obstipation (Verstopfung) Sodbrennen Verdauungsbeschwerden Zöliakie Sonstiges
Nervenerkrankungen bitte auswählen Epilepsie Facialis-Neuralgie Guillain-Barré-Syndrom (Polyneuropathie mit Muskelschwäche) Intercostal-Neuralgie Multiple Sklerose Parkinson Polyneuropathie Trigeminus-Neuralgie Sonstiges
Perioden-Veränderung bitte auswählen Arrhythmien des Monatszyklus Ausbleiben des Monatszyklus Sonstiges
Psychische Erkrankungen bitte auswählen Anorexie Bipolare Störung Bulimie Depression Generalisierte Angststörung Panik und Agoraphobie Posttraumatische Belastungsstörung Soziale Phobie Zwangsstörung Sonstiges
Schilddrüsenerkrankungen bitte auswählen Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Sonstiges
Schlafstörungen bitte auswählen Einschlafstörung Durchschlafstörung Sonstiges
Stimmungsschwankungen bitte auswählen Angststörung Depression Gereiztheit Niedergeschlagenheit Wut Sonstiges
Virusinfektionen/ entzündliche Erkrankungen bitte auswählen Epstein-Barr-Virus Gürtelrose (Herpes zoster) Herpes simplex 1 (betrifft Mund/ Gesicht-Fieberblasen) Herpes simplex 2 (betrifft genitale Infektionen) Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber) Sonstiges
Zahnerkrankungen bitte auswählen Aphten Gingivitis (Zahnfleischentzündung) Parodontitis Sonstiges
Leiden Sie noch immer an den Nebenwirkungen? Wann sind die Nebenwirkungen verschwunden? Beschreiben Sie die Situation
Behandlungsmethode Welche Behandlungsmethode(n) wurde(n) angewendet?
Wie lauter der Name Ihres behandelnden Arztes?
Titel Frau Herr Dr. Prof.
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